הדרכה למניעת נפילות בגיל השלישי

המחקרים היום מציפים את מורכבות ואוסף הגורמים שיכולים להוביל  לנפילות  בכלל בגיל המבוגר ולתוצאות הלא רצויות לנפילות אלו. מכוון  שאנו חיים  בסביבת כוח כובד ברמה של 1=G כנראה שנמשיך ליפול  והאתגר הוא איך  למזער את התוצאות של אירוע זה.

לפי ארגון הבריאות העולמי (WHO) נפילות נמצאות במקום השני  למוות בשוגג בעולם. ההגדרה לנפילה לפי הארגון היא: אירוע  שהתוצאה שלו היא שאדם הגיע למצב נייח על הקרקע/ רצפה או כל משטח נמוך מהמקום שהיה בו, מבלי שהתכוון לכך. חשוב להבין שנפילה היא תוצאה של מספר   גורמים שהתחברו יחד ויוצרים מציאות חדשה ובמספר לא מבוטל של המקרים יגמר המוות או בפציעה שתשנה את מהלך החיים. 

לפי מחקר שיצא במרץ 2021 נטען שאורך החיים היושבני שמלווה בחוסר פעילות גופנית מספקת מעלה את הסיכוי לתמותה מהמחלות שמוגדרות כלא מדבקות כגון: סכרת, מחלות בכלי הדם של הלב, סרטן המעי הגס, דמנציה ועוד. 

נטען שם ש- 1 מכל 14 מקרי מוות הוא בעקבות פעילות גופנית לא מספקת. לפי מחקר ישראלי שאסף נתונים לגבי שברים אצל מבוגרים ובעיקר אלו שקשורים לירך, נמצא שבשנת 2013 ההוצאה הישירה על שברי הירך היתה בסביבות 720 מיליון שח לשנה עבור 6,285 מבוגרים שנפלו ואושפזו.

קיים קושי לקבל נתונים עדכניים על מספר האשפוזים עקב השברים וההוצאות הנלוות לכך. בהרצאה של ד"ר רועי ברנע הובאו נתונים שנאספו בקושי רב המעידים על הוצאות בסך 2 ביליון שח בשנת 2018 ונתון חשוב נוסף שעלה הוא ההוצאות המצטרפות על אשפוז וטיפול בעקבות שבר שני, הוצאה שלא הובאה בחשבון באיסוף נתונים שנתיים קודם.

קיים גם קושי בעולם בקבלת נתונים עדכניים. המודלים העולמיים לחיזוי עלויות כתוצאה מנפילות מתייחסים להזדקנות האוכלוסייה בעולם, העלייה בתוחלת החיים, אורך החיים היושבני ועלויות הטיפול הרפואי הישיר והעקיף.  

ישנה התקדמות משמעותית בתחום הרפואי שבו מתפתח החלק המטבולי/ אנדוקריני הקשור לאוסטאופורוזיס. ההתפתחויות בתחום הזה צפויות להוריד את ההידרדרות הגופנית והעליה בסיכון הכרוך בנפילה. במיוחד לאור מחקר עדכני שיצא ומראה שאנשים ובעיקר נשים עם אוסטאופורוזיס מעצם היותם עם המצב הזה חשופים יותר לנפילות. 

יתכן שהמצב המטבולי הזה גורם גם לחולשת שרירים וקושי ביצירת סינרגיות תנועה מתואמות. נושא נוסף הוא סוגיית השפעת כאבים גופניים על נושא הנפילות, כשגם פה המחקרים מראים קורלציה בין השניים.  מכוון שהמגמה ברורה והמסמך הזה נועד להציע עזרה טכנולוגית בניסיון לאסוף נתונים רלוונטיים  למחקר טיפול ומעקב, נתן להמשיך לנעשה היום בנושא באספקט הפיזי/ מוטורי ופחות בחלק הרפואי שכמו שנכתב בקצרה הוא משמעותי בהסתכלות הכוללת והחשובה על נושא זה. 

קיימים מספר אבחונים בסיסיים שמוסכמים ומטרתם לבדוק בעיקר את יכולות ההתמודדות של הנבדקים בתזמון ומספר חזרות של המטלה. האבחונים האלו מפרשים את התוצאות כמדד של שיווי משקל של הנבדק.

לפי פרשנות נוספת מתוך הספרות המחקרית, ושעליה נבנתה המערכת הייחודית ומסתמכת על יכולות השליטה על מרחב בסיס התמיכה. יכולות אלו יכתיבו את תוצרי שיווי המשקל במבחנים המקובלים.

כלומר, קיימות יכולות בסיסיות שאינן נלקחות בחשבון ונעשות הנחות שלוקות בחסר שמשפיעות על כל תחומי ההתמודדות עם נפילות של מבוגרים. מושגי יסוד כמו שיווי משקל (balance) ויציבה (postural control), הם מושגים שמופיעים בכל המחקרים הנוגעים בנושא הנפילות.

במחקר התערבות של ספריית קוכריין משנת 2019, שדן בהפעלות גופניות שונות למניעת נפילות אצל אנשים מבוגרים, מעל 65, בקהילה, ועלו שם שאלות הנוגעות גם לדרך שבה ההתערבויות אלו עשויות להשפיע.

הדיון בתוכניות ההפעלה הגופנית ועל אילו מרכיבים היא פועלת חייב להיות מבוסס ניתוח טכנולוגי, דבר שיכול לייצר מכנה משותף לכל התוכניות עם אפשרות לכמת ולייעל את התרגול.

תוכניות ההתערבות שקיימות קשורות ליכולות של חיזוק שרירים, שיווי משקל, גמישות, תרגול פונקציות שונות, טאי צ'י ויוגה. כל ההתערבויות מערבות, בצורה כזאת או אחרת, את כל המרכיבים הבסיסיים שאותם צריך גוף האדם בהתנהלותו ב 1=G. 

האבחונים המקובלים בודקים קימה מישיבה, תזמון קימה מישיבה להליכה ותזמון של הליכה למרחק ומבדקים שכוללים מגוון של תרגילים. יש ניסיון לקשר מדדים שונים של חוזק שרירים, טווחי ותפקוד מפרקים, תפקוד איברי החישה השונים כולל התנהלות עם כאב או ירידה בתחושה, ותפקוד קוגניטיבי שיכולים להיות קשורים לסיכון לנפילה.

תוצאות האבחונים השונים אמורות לשקף את היכולות הגופניות. ניסיון לתת את המכנה המשותף הנמוך ביותר לכל תוכניות ההתערבות ולכלי האבחון יכול להיות ההבנה של הבסיס הביומכני והפיזיקלי של התנועה שך גוף האדם  וזאת בהתאמה לכוח המשיכה.

מחקר עדכני שפורסם בכתב עת לגרונטולוגיה ובדק את ההתערבויות השונות ומה הניב את התוצאות הטובות ביותר בנושא הנפילות. נמצאו חמישה מרכיבים עיקריים בתרגול להורדת הסיכוי לנפילה והם: ארבעה מרכיבים שקשורים ל'בלאנס'- שיווי משקל (ולפי הגדרת המחקר- היכולת להשאיר את COM בתוך BOS) והחמישי הוא גמישות. 

המרכיבים של הבלאנס הם: יציבות פונקציונלית ( Functional stability) – היכולת להזיז את מרכז המסה בכל מרחב בסיס התמיכה. מרכיב זה מתרגל את השליטה על מרכז המסה. השני- יציבות דינמית Dynamic stability)), שמתייחסת לשליטה תוך כדי תנועה על מרכז המסה, כמו הליכה או מעבר מישיבה לעמידה. השלישי- שליטה המקדימה את התנועה  

(Anticipatory control)- היכולת להזיז את מרכז המסה לפני התרחשות תנועה וולונטרית כמו למשל ביצוע צעד. הרביעי- שליטה תגובתית או בדיעבד (Reactive control)- היכולת להתמודד עם מצב שבו מרכז המסה מקדים ויוצא מבסיס התמיכה (Sibley, Thomas, Veroniki, Rodrigues, Hamid, Lachance, & Tricco, 2020.).

מרכיב הגמישות שנמצא, במטא- אנליזה הזאת, גם הוא כמשמעותי בנושא, מקבל הסבר שמתייחס ליכולת השליטה על מרכז המסה. גוף נוקשה או כאוב לא יוכל ליצר בתוכו את הכוחות הדרושים לשליטה על מרכז המסה בתוך כל מרחב בסיס התמיכה.

דוגמאות לתרגילים בסיסיים שנמצאו יעילים לארבעת המרכיבים של הבלאנס: העברות משקל בזמן עמידה בכל מרחב בסיס התמיכה, עליה על קצות האצבעות, קימה מישיבה לעמידה, הליכה עקב בצד אגודל, הליכה צידית עם שינויי כוון והוצאה חיצונית משווי משקל בזמן פעילויות שונות. מחקר זה מביא לראשונה ' מרכיבי מפתח' ( “key components”) שיעזרו ליעל את תוכניות ההתערבות על ידי בחירה ממוקדת של תרגילים.

מבדק שבדק משתנים שונים בהליכה ומטרתו שיפור מהירות ההליכה, כולל בתוכו תרגילי התנגדות כשחלקם בעצימות גבוהה, תרגילי סיבולת לשרירי המייצבים ותרגול להגדלת טווחים ברגליים וכל זאת תוך לבישת אפודה שמוסיפה משקל. נתון מאד מעניין בתוצאות שלהם הראה, ששיפור בחלק במחזור ההליכה שכולל עמידה על שתי הרגליים והמגוון שם (average stance time variability ) מנבא התפתחות עתידית של מוגבלות. 

נושא העמידה מתברר כבעייתי בבואנו למצוא לה סטנדרטים לאיכות ומדידה: העמידה - standing balance -היא אותו מרכיב משמעותי שאין לגביו קונצנזוס ואמות מידה לאבחון וטיפול. כשעוצרים רגע וחושבים על מרכיבי התנועה בכלל ובעמידה ובהליכה, בפרט, אנחנו מגלים שהעמידה היא אותה פונקציה שממש לא מובנת מאליה. היא דורשת שליטה מוטורית מתמשכת עם היזון חוזר קבוע.

יכולת השליטה על מרכז המסה בכל טווח בסיס התמיכה ובכל אירוע של הזזת מרכז המסה יקבעו את איכות יכולות העמידה. דוגמאות לכך הם אנשים עם פרקינסון ,דמנציה, אירוע מוחי וכאבים בגוו או גפיים תחתונות, היכולת שלהם לעצור את תנועת מרכז המסה קדימה בעיקר, לוקה בחסר. חוסר היכולת לעצור את תנועת מרכז המסה יוביל לאובדן שליטה ולנפילה.

מערכת החדשנית שפיתחתי על סמך ניסיוני הקליני ועל סמך המחקרים שקראתי, יכולה לתת מענה לחלק גדול מהבעיות באיסוף נתונים מהימנים ואיכותיים וביצירת אמות מידה (gold standard) לניתוח עמידה. 

זוית נוספת להסתכלות על נושא הנפילות בקרב האוכלוסיה המבוגרת, כולל פיתוח של מערכת ייחודית לאיבחון ותרגול. האם המחקרים מתמקדים במקום הפחות רלוונטי לנושא הנפילות באוכלוסיה המבוגרת? מטרתי להביא זויות הסתכלות נוספות, לכל המעוניין.

להרחבה על מניעת נפילות אצל קשישים

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------