גישה מחשבתית וטיפולית לנושא הנפילות בגיל המבוגר

מערכת טכנולוגית חדשנית לניטור, אבחון ותרגול למניעת נפילות עם פידבק ויזואלי רציף - קונספט ייחודי.

1. רציונל לבחירת הנושא

2. נפילות בקשישים- נתונים ואבחונים 

2.1- גורמים לנפילות אצל אנשים בגיל המבוגר ונתונים סטטיסטיים הקשורים לנפילות  

המחקרים היום מציפים את מורכבות ואוסף הגורמים שיכולים להוביל לנפילות בכלל בגיל המבוגר ולתוצאות הלא רצויות לנפילות אלו. מכוון שאנו חיים בסביבת כוח כובד ברמה של 1=G כנראה שנמשיך ליפול והאתגר הוא איך למזער את התוצאות של אירוע זה.

לפי ארגון הבריאות העולמי (WHO) נפילות נמצאות במקום השני למוות בשוגג בעולם. ההגדרה לנפילה לפי הארגון היא: אירוע שהתוצאה שלו היא שאדם הגיע למצב נייח על הקרקע/ רצפה או כל משטח נמוך מהמקום שהיה בו, מבלי שהתכוון לכך. חשוב להבין שנפילה היא תוצאה של מספר   גורמים שהתחברו יחד ויוצרים מציאות חדשה ובמספר לא מבוטל של המקרים יגמר המוות או בפציעה שתשנה את מהלך החיים (( World Health Organization, 2018). 

לפי מחקר שיצא במרץ 2021 נטען שאורך החיים היושבני שמלווה בחוסר פעילות גופנית מספקת מעלה את הסיכוי לתמותה מהמחלות שמוגדרות כלא מדבקות כגון: סכרת, מחלות בכלי הדם של הלב, סרטן המעי הגס, דמנציה ועוד, Katzmarzyk., Friedenreich,., Shiroma, & Lee, 2021).

נטען שם ש- 1 מכל 14 מקרי מוות הוא בעקבות פעילות גופנית לא מספקת. לפי מחקר ישראלי שאסף נתונים לגבי שברים אצל מבוגרים ובעיקר אלו שקשורים לירך, נמצא שבשנת 2013 ההוצאה הישירה על שברי הירך היתה בסביבות 720 מיליון שח לשנה עבור 6,285 מבוגרים שנפלו ואושפזו.

קיים קושי לקבל נתונים עדכניים על מספר האשפוזים עקב השברים וההוצאות הנלוות לכך. בהרצאה של ד"ר רועי ברנע הובאו נתונים שנאספו בקושי רב המעידים על הוצאות בסך 2 ביליון שח בשנת 2018 ונתון חשוב נוסף שעלה הוא ההוצאות המצטרפות על אשפוז וטיפול בעקבות שבר שני, הוצאה  שלא הובאה בחשבון באיסוף נתונים שנתיים קודמים (Barnea,Weiss, Abadi-Korek, & Shemer,. (2018).

קיים גם קושי בעולם בקבלת נתונים עדכניים. המודלים העולמיים לחיזוי עלויות כתוצאה מנפילות מתייחסים להזדקנות האוכלוסייה בעולם, העלייה בתוחלת החיים, אורך החיים היושבני ועלויות הטיפול הרפואי הישיר והעקיף (Florence, Bergen, Atherly, , Burns, Stevens, & Drake, 2018).  

ישנה התקדמות משמעותית בתחום הרפואי שבו מתפתח החלק המטבולי/ אנדוקריני הקשור לאוסטאופורוזיס (Ensrud  Kats, Boyd, Diem, Schousboe, J. T., Taylor, & Study of Osteoporotic Fractures (SOF) Research Group. 2019).

ההתפתחויות בתחום הזה  צפויות להוריד את ההידרדרות הגופנית והעליה בסיכון הכרוך בנפילה. במיוחד לאור מחקר עדכני שיצא ומראה שאנשים ובעיקר נשים עם אוסטאופורוזיס מעצם היותם עם המצב הזה חשופים יותר לנפילות (Schattner, 2018. Lamb, Bruce, Hossain, A., Ji, Longo, Lall, & Underwood, . 2020). יתכן שהמצב המטבולי הזה גורם גם לחולשת שרירים וקושי ביצירת סינרגיות תנועה מתואמות.

נושא נוסף הוא סוגיית השפעת כאבים גופניים על נושא הנפילות, כשגם פה המחקרים מראים קורלציה בין השניים Gamber, Han, Sun, & Yu, 2020. Simon, Rupp, Hoenig, Vettorazzi, ) Amling, & Rolvien, 2021. ).  מכוון שהמגמה ברורה והמסמך הזה נועד להציע עזרה טכנולוגית בניסיון לאסוף נתונים רלוונטיים  למחקר טיפול ומעקב, נתן להמשיך לנעשה היום בנושא באספקט הפיזי/ מוטורי ופחות בחלק הרפואי שכמו שנכתב בקצרה הוא משמעותי בהסתכלות הכוללת והחשובה על נושא זה. 

2.2- אבחונים ומדדים מקובלים לאבחון יכולות גופניות הקשורות לנפילות בגיל המבוגר 

קיימים מספר אבחונים בסיסיים שמוסכמים ומטרתם לבדוק בעיקר את יכולות ההתמודדות של הנבדקים בתזמון ומספר חזרות של המטלה. האבחונים האלו מפרשים את התוצאות כמדד של שיווי משקל של הנבדק.

לפי פרשנות נוספת מתוך הספרות המחקרית, ושעליה נבנתה המערכת הייחודית ומסתמכת על יכולות השליטה על מרחב בסיס התמיכה. יכולות אלו יכתיבו את תוצרי שיווי המשקל במבחנים המקובלים. כלומר, קיימות יכולות בסיסיות שאינן נלקחות בחשבון ונעשות הנחות שלוקות בחסר שמשפיעות על כל תחומי ההתמודדות עם נפילות של מבוגרים.

מושגי יסוד כמו שיווי משקל (balance) ויציבה (postural control), הם מושגים שמופיעים בכל המחקרים הנוגעים בנושא הנפילות. במחקר התערבות של ספריית קוכריין משנת 2019 (Sherrington, Fairhall, Wallbank, Tiedemann, Michaleff, Howard, K.,& Lamb, 2019) שדן בהפעלות גופניות שונות למניעת נפילות אצל אנשים מבוגרים, מעל 65, בקהילה ועלו שם שאלות הנוגעות גם לדרך שבה ההתערבויות אלו עשויות להשפיע.

הדיון  בתוכניות ההפעלה הגופנית ועל אילו מרכיבים היא פועלת חייב להיות מבוסס ניתוח טכנולוגי, דבר שיכול לייצר מכנה משותף לכל התוכניות עם אפשרות לכמת ולייעל את התרגול.

תכניות ההתערבות שקיימות קשורות ליכולות של חיזוק שרירים, שיווי משקל, גמישות, תרגול פונקציות שונות, טאי צ'י ויוגה. כל ההתערבויות מערבות, בצורה כזאת או אחרת, את כל המרכיבים הבסיסיים שאותם צריך גוף האדם בהתנהלותו ב 1=G. 

האבחונים המקובלים  בודקים קימה מישיבה, תזמון קימה מישיבה להליכה ותזמון של הליכה למרחק ומבדקים שכוללים מגוון של תרגילים. יש ניסיון לקשר מדדים שונים של חוזק שרירים, טווחי ותפקוד מפרקים, תפקוד איברי החישה השונים כולל התנהלות עם כאב או ירידה בתחושה, ותפקוד קוגניטיבי שיכולים להיות קשורים לסיכון לנפילה.

תוצאות האבחונים השונים אמורות לשקף את היכולות הגופניות. ניסיון לתת את המכנה המשותף הנמוך ביותר לכל תוכניות ההתערבות ולכלי האבחון יכול להיות ההבנה של הבסיס הביומכני והפיזיקלי של התנועה שך גוף האדם  וזאת בהתאמה לכוח המשיכה. מחקר עדכני שפורסם בכתב עת לגרונטולוגיה ובדק את ההתערבויות השונות ומה הניב את התוצאות הטובות ביותר בנושא הנפילות.

נמצאו חמישה מרכיבים עיקריים בתרגול להורדת הסיכוי לנפילה והם: ארבעה מרכיבים שקשורים ל'בלאנס'- שיווי משקל (ולפי הגדרת המחקר- היכולת להשאיר את COM בתוך BOS ) והחמישי הוא גמישות. 

המרכיבים של הבלאנס הם: יציבות פונקציונלית ( Functional stability) – היכולת להזיז את מרכז המסה בכל מרחב בסיס התמיכה. מרכיב זה מתרגל את השליטה על מרכז המסה. השני- יציבות דינמית Dynamic stability)), שמתייחסת לשליטה תוך כדי תנועה על מרכז המסה, כמו הליכה או מעבר מישיבה לעמידה. השלישי- שליטה המקדימה את התנועה  

(Anticipatory control)- היכולת להזיז את מרכז המסה לפני התרחשות תנועה וולונטרית כמו למשל ביצוע צעד. הרביעי- שליטה תגובתית או בדיעבד (Reactive control)- היכולת להתמודד עם מצב שבו מרכז המסה מקדים ויוצא מבסיס התמיכה (Sibley, Thomas, Veroniki, Rodrigues, Hamid, Lachance, & Tricco, 2020.

 מרכיב הגמישות שנמצא, במטא- אנליזה הזאת, גם הוא כמשמעותי בנושא, מקבל הסבר שמתייחס ליכולת השליטה על מרכז המסה. גוף נוקשה או כאוב לא יוכל ליצר בתוכו את הכוחות הדרושים לשליטה על מרכז המסה בתוך כל מרחב בסיס התמיכה.

דוגמאות לתרגילים בסיסיים שנמצאו יעילים לארבעת המרכיבים של הבלאנס: העברות משקל בזמן עמידה בכל מרחב בסיס התמיכה, עליה על קצות האצבעות, קימה מישיבה לעמידה, הליכה עקב בצד אגודל, הליכה צידית עם שינויי כוון והוצאה חיצונית משווי משקל בזמן פעילויות שונות. מחקר זה מביא לראשונה ' מרכיבי מפתח' ( “key components”) שיעזרו ליעל את תוכניות ההתערבות על ידי בחירה ממוקדת של תרגילים (Sibley, Howe, Lamb, Lord, Maki, Rose, & Jaglal, 2015. לאחר שהבאתי את הידע העדכני מהשנה הזאת, ארחיב על מספר אבחונים שחלקם בשימוש ושיש בהם את מרכיבי המפתח שפורטו. 

The Community Balance and Mobility Scale (CB&M) ומבחן BBS (Berg Balance Scale), כמו גם TUG (Timed Up & Go) , אלו מבדקים שנעשים גם לאנשים עם פגיעות נוירולוגיות (Inness, E. L., Howe, Niechwiej-Szwedo, Jaglal, McIlroy, & Verrier, 2011).) (Sibley, 2015,) (Knorr, S., Brouwer, & Garland, 2010).

מבדקים נוספים הם: FSST (The Four Step Square Test ) שבודק יכולות שינוי כוון תוך כדי תנועה, Functional Reach Test (FRT) שבודק יכולות הושטת ידיים תוך כדי שמירה על עמידה יציבה ו- The Single Leg Stance Test (SLST) שהוא מבחן עמידה על רגל אחת ללא תמיכה וללא תזוזה IŞIK, Altuğ, & CAVLAK, 2015). 

Increased Velocity Exercise Specific to Task(InVEST) הוא מבדק שבדק משתנים שונים בהליכה ומטרתו שיפור מהירות ההליכה, כולל בתוכו תרגילי התנגדות כשחלקם בעצימות גבוהה, תרגילי סיבולת לשרירי המייצבים ותרגול להגדלת טווחים ברגליים וכל זאת תוך לבישת אפודה שמוסיפה משקל.

נתון מאד מעניין בתוצאות שלהם הראה, ששיפור בחלק במחזור ההליכה שכולל עמידה על שתי הרגליים והמגוון שם (average stance time variability) מנבא התפתחות עתידית של מוגבלות (Ogawa, Harris, DeGutis, Ward, Brach, Halasz, & Bean, 2021.)

את הרשימה אסגור עם Mini-BESTest ו- BESTest שגם הם בודק מדדים שונים הקשורים ליכולות ה'בלאנס' בעמידה ובהליכה. נמצא שהמיני טסט נותן תוצאות מהימנות וקבילות גם יחסית למבחן המוכר של ברג (BBS) King, & Horak, 2013).) Horak, Wrisley, & Frank, 2009).) (Godi, M., Franchignoni, Caligari, Giordano, Turcato, & Nardone, 2013).). 

נושא העמידה מתברר כבעייתי בבואנו למצוא לה סטנדרטים לאיכות ומדידה ואביא ציטוט: 

“The lack of a gold standard measure and subsequent disparate quantity and nature of existing approaches for the measurement of standing balance are an important factor limiting the ability to advance the optimization of exercise interventions for fall prevention and mobility enhancement and may be related to clinicians’ frustrations with outcome measures and challenges prescribing exercise programs.” 

מתוך 56 מבדקים נכללו רק שניים בתוך ההמלצות של הפנל שקבע את ה- core outcome set (COS) 

למדדים לעמידה והם: ה- BBS ו- Mini BESTest (Sibley, 2015,).  

העמידה - standing balance -היא אותו מרכיב משמעותי שאין לגביו קונצנזוס ואמות מידה לאבחון וטיפול. כשעוצרים רגע וחושבים על מרכיבי התנועה בכלל ובעמידה ובהליכה, בפרט, אנחנו מגלים שהעמידה היא אותה פונקציה שממש לא מובנת מאליה. היא דורשת שליטה מוטורית מתמשכת עם היזון חוזר קבוע. יכולת השליטה על מרכז המסה בכל טווח בסיס התמיכה ובכל אירוע של הזזת מרכז המסה יקבעו את איכות יכולות העמידה.

דוגמאות לכך הם אנשים עם פרקינסון ,דמנציה, אירוע מוחי וכאבים בגוו או גפיים תחתונות, היכולת שלהם לעצור את תנועת מרכז המסה קדימה בעיקר, לוקה בחסר. חוסר היכולת לעצור את תנועת מרכז המסה יוביל לאובדן שליטה ולנפילה Cheng, Wu,  Kwapong WR, Shi X, Fan Y, Yu X, He J & Wang, 2020) ) המערכת החדשנית שפיתחתי על סמך ניסיוני הקליני ועל סמך המחקרים שקראתי, יכולה לתת מענה לחלק גדול מהבעיות באיסוף נתונים מהימנים ואיכותיים וביצירת אמות מידה gold standard)) לניתוח עמידה. 

 3. מערכות ניטור- טכנולוגיה, מדדים ומטרות  

3.1- חשיבות הניטור לצורך אבחון, טיפול, תרגול, מעקב ומחקר 

היכולת של הממסד הרפואי לייצר טיפול יעיל, עכשווי ועתידי מבוסס על יכולת איסוף נתונים ברמה של 'ביג- דאטה'. הטיפול והשיקום חייב להיות מותאם אישית ומבוסס על איסוף נתונים פרטני. איסוף הנתונים וניתוחם יאפשר פיתוח תוכניות מעקב, טיפול ושיקום. הדאטה שהתאסף חייבת להיות בעלת משמעות טיפולית ובהמשך גם תוכל לשמש למחקר שיוביל לפיתוח התערבויות איכותיות למניעת נפילות כמו שמתואר בעבודה זאת.

בשנתיים האחרונות פורסמו הרבה מחקרים שמתייחסים לתנועת מרכז המסה (COM) והקשר למדדים שונים הקשורים להליכה, עמידה, יציבות ותנועה סינרגטית של הגוף. בנוסף אליהם יש את המחקרים שמתייחסים לתנועת מרכז הכוחות/ לחצים (COP) ומתייחסים לאותם נושאים.

מחקר אחד שואל וחוקר את הקשר בין שני המשתנים, מרכז המסה ומרכז הכוחות, ולא מגיע למסקנה ברורה, אבל מציין את השונות והפרוש השונה במחקרים שמתייחסים לשחיטה על יציבה (balance control) וגם מדגישים את החשיבות בשליטה זו. Rajachandrakumar, Mann, Schinkel-Ivy, & Mansfield, 2018).

החקירה של משתנים אלו קשורה גם לניסיון למצוא קשר למרכיבים שונים במבדקים שהובאו ולניבוי נפילות או לצורך תרגול למניעת נפילות. והסיבה לשימוש הנפרד במשתנים אלו, היא המכשור הטכנולוגי שמפריד בין המשתנים הקינטיים (COP) למשתנים הקינמטיים (COM).

חשיבות נוספת לשימוש במכשור טכנולוגי בזמן טיפול, היא לשקף את אותם נתונים חשובים טיפולית, כמו יכולות נשיאת משקל והעברת משקל וניהול בסיס התמיכה במבדקים השונים: קימה מישיבה, זמן קימה להליכה Smith, Reilly, & Bull, 2020).) (van Der Kruk, E., Silverman, A. Reilly,& Bull, 2021).) (Jeon, Whitall, Griffin, & Westlake, 2021).). (Richmond, S. B., Fling., Lee, & Peterson, 2021). 

3.2  מערכות ניטור ותרגול שבשימוש היום – יתרונות וחסרונות 

המערכות הקיימות היום ונמצאות בשימוש, הן מערכות יקרות שנמצאות בשימוש של בתי חולים, קופות חולים וקליניקות פרטיות שנותנות טיפולים. המערכות שנמצאות באוניברסיטאות הן לצרכי מחקר. כמעט ולא יהיה ניטור רציף של מטופל וגם לא יהיה ניטור בבית המטופל. המערכות שנמצאות בשימוש בעולם מנטרות COP או COM אין מערכות שמשלבות את שני המדדים (Owens, J. G., Rauzi, M. R., Kittelson, Graber, Bade, Johnson, & Nabhan, 2020).

המערכות שמנטרות את COP יכולות גם לנטר את מפת הלחצים של כפות הרגליים וכתוצאה מזה גם את ה- BOS  וגם את ה- sway . המערכות שמודדות COM ישתמשו במצלמות ייעודיות לכך וישתמשו במדי תאוצה למיניהם.

יש לזה כמה סיבות: הראשונה היא, כנראה, העלות של הציוד הזה  וכמות ה'דאטה' שנאספת. הסיבה השנייה היא ההבנה המותעית שניתן להסיק מאחד על השני וזאת תוך כדי התעלמות מההבנה שגוף האדם אינו מתנהג כגוף דומם, ומסוגל ליצר בתוכו כוחות שונים ומשתנים. בנוסף על ההבנה שגוף האדם מתמודד במגוון דרכים עם כוח המשיכה 1=G. הנתונים שנאספים במערכות אלו מפוענחים לאחר לקיחתם, והדו"חות ניתנים למטופל מספר שבועות לאחר הבדיקה, ובהן המלצות לטיפול. מעבדות ההליכה הן הגורם האבחנתי העיקרי בארץ.

יש מערכת שנקראת מדיטצ', פיתוח של אוניברסיטת בן גוריון, שמטרתה לתרגל אנשים מבוגרים שמועדים לנפילות. המחשבה מאחורי הפיתוח הזה היא סוג של כשל לוגי. הבעיה היא נפילות אז נלמד את האדם המבוגר ליפול, כאשר בפועל כל נפילה שאדם חווה היא שונה ומתרחשת בשלושה ממדים עם טריגרים שונים.

המערכת היקרה שמתרגלת נפילות מתרכזת בנפילות בשני כוונים: קדימה אחורה וימינה ושמאלה במהירויות שונות של הפעלה וכל זאת כאשר האדם מוחזק ברתמה שמונעת את נפילתו לרצפה (מצב שלא מתרחש בנפילה אמיתית), Mansfield, Aqui, Danells  Knorr, Centen, DePaul, & Mochizuki, 2018).) (Mansfield, Schinkel-Ivy, Danells, Aqui, Aryan, Biasin, & Inness, 2017).). מהניסיון שצברתי ניסיתי להבין איך בכל זאת תרגול כזה יכול לעזור.

ומסקנתי היא, שההפעלה הזאת מאתגרת יכולות בסיס התמיכה ומאפשר תרגול תגובות תוך כדי העלאת נשיאת המשקל על הרגליים כתוצאה של ניסיון למניעת נפילה (Alizadehsaravi, Bruijn, & van Dieën, 2021).

כלומר, תרגול 'אגרסיבי' של תזוזה של מרכז המסה ומרכז הכוחות. זאת מערכת למטרות טיפול ותרגול נפילות והיא גם מאפשרת איסוף נתונים לצרכי מחקר. המערכות שנמצאות בשימוש היום מגיעות לרמת דיוק מאד גבוהה של הנתונים הנאספים עם פרוק לשלושת מישורי המדידה התלת ממדית (X,Y,Z), ועולה השאלה, מה המשמעות הטיפולית של כל הנתונים שנאספים?

יתכן שנוצר פער גדול מידי בין התחום המחקרי ובין התחום הטיפולי. המערכת החדשנית שפיתחתי יכולה לנסות לגשר על הפער הזה. כדי שפיזיותרפיסט ישתמש במכשור מתקדם צריכים להתקיים כמה תנאים והם מהווים סוג של מלכוד, מחיר ונחיצות טיפולית הם שני הצדדים של המטבע (Oungphalachai, & Siriphorn, 2020).

בעולם שבו הטכנולוגיה כל הזמן מתקדמת הפיזיותרפיסטים יהיו חייבים להשתמש בטכנולוגיות הקיימות ולערוך מחקרים לטובת המטופלים שיקבלו טיפול מבוסס מחקרי וניתן לביצוע בשדה הטיפולי (Owens, Rauzi, Kittelson, Graber, Bade,  Johnson, & Nabhan, 2020).) Cook, Denninger, Lewis, Diener, & Thigpen, 2021).). 

4. טכנולוגיה מסייעת ייחודית לאבחון ותרגול בעמידה 

עם פידבק ויזואלי ותחושתי/ קוגניטיבי 

 4.1 מערכת ייחודית התומכת בהסתכלות חדשנית על מדדים הקשורים ליכולות גופניות    רלוונטיות למניעת נפילות 

טיפולי הפיזיותרפיה שעשיתי לאורך השנים לילדים ומבוגרים, אפשרו לי לפתח גישה שמתבססת על הבנה ביומכנית ופיזיקאלית הקשורה ליכולות שליטה על הגוף בתנאי כבידה של כדור הארץ. יכולת השליטה מתבססת על שלושה משתנים- מרכז המסה של הגוף והשליטה עליו, מרכז הלחץ שהוא ריכוז הלחצים שנאספו מפיזור הלחץ תחת כפות הרגליים ובסיס התמיכה בזמן עמידה.

איכות ההליכה והעמידה קשורים ליכולות השליטה בכל שטח בסיס העמידה. הקונספט מאחורי המערכת אומר שנדרשת מודעות של מטפל ומטופל/ מתאמן ליכולות הניוד של מרכז המסה בבסיס התמיכה ולשינוי במפת הלחצים מתחת לכפות הרגליים.

המודעות נוצרת על ידי החלקים התחושתיים בעיקר הוויזואלי  והקוגניטיביים. הרקע התאורטי לקונספט מסתמך על הבנה של הביומכניקה שמראה שהזדקנות הגוף מביאה איתה הדרדרות מוטורית שמתבטאת בהורדה של גובה מרכז המסה יחסית לקרקע, מהנמכה זאת  נוצרים מנחי כיפוף במפרקים השונים עם שינוי ביכולות היציבתיות. תפקוד כפות הרגליים יורד משמעותית van Leeuwen, van Dieen, Daffertshofer, & Bruijn, 2021).

 ועם זה מגיע הצורך לשמור על מרכז המסה קרוב למרכז בסיס התמיכה, ונוצרת שרשרת של תגובות ביכולות, נפגעות יכולות סינרגטיות בתפקוד המוטורי והמגוון והיכולת השליטה בעמידה והליכה נפגעים כתוצאה מהקושי בניהול מרחב בסיס התמיכה (Yamagata, Tateuchi, Shimizu, Saeki, & Ichihashi, 2021).) Dingwell, Salinas, & Cusumano, 2017).

 המערכת הטכנולוגית שאני מציגה מתבססת על ידע שנצבר ממחקרים ביומכניים וניסיון מקצועי מתחום הפיזיותרפיה. המערכת מורכבת ממוצרי מדף שנעשה בהם שימוש תדיר לצרכי מחקר- מצלמת קינקט ומשטח שדוגם את מפת הלחצים של כפות הרגליים של Tekscan ומחשב שהותקנה בו אפליקציה שפיתחתי ושמאפשרת הצגת נתונים מהמצלמה והמשטח.

מטרת המערכת לתת אינפורמציה מקסימאלית לגבי השליטה על בסיס התמיכה, בזמן עמידה וביצוע תרגילים שונים על המשטח, למטפל ולמטופל. כל זאת, בפורמט של צילום ומפת הלחצים של כפות הרגליים, מיקום של מרכז הכוחות ומיקום מרכז המסה בהטלה על המשטח. תרשים של פעולת המערכת מראה את שילוב הרכיבים ותפקודם בהצגת הנתונים (תמונה 1). 

בתמונה משולבת זאת יש גם תרשים שמראה את התהליך בזמן עמידה על המשטח של TEKSCAN כשמצלמת הקינקט מוצבת ממול לעומד במרחק נתון שיכול להשתנות. העמידה על המשטח מפעילה את האפליקציה הייעודית ומאפשרת הצגת נתונים של מרכז המסה (מוטל באיקס בצבע אדום על המשטח), מרכז הכוחות (איקס שחור) ומפת הלחצים של כפות הרגליים (כשהצבע תכלת מראה על לחץ נמוך דרך כחול, ירוק, צהוב, כתום ואדום שמדגים לחץ גבוה).

בסיס התמיכה מודגם עם קו מתאר דמיוני מסביב לגבולות החיצוניים של המגע עם המשטח. כל הנתונים נראים על המסך בתוך מסגרת מלבנית. על המסך גם ניתן לראות צילום וידאו של העומד כשעליו מולבש תרשים קווי של צורת הגוף שמראה את מיקום המפרקים ומיקום מרכז המסה של כל פרק.

העומד על המשטח רואה ONLINE את הנתונים. כלומר, מתקיים מצב של פידבק ויזואלי שנמצא משמעותי ברכישת שליטה יציבתית Goodworth, Kratzer, & Saavedra, 2020).)Pignolo, Basta, Carozzo,  Bilotta, Todaro, Serra, & Cerasa, 2020).

 הנבדק מבצע תרגילים שמותאמים למצבו והוא מתייחס לנתונים שנראים על המסך. יש אפשרות להקליט את התהליך ולהוציא גרפים שונים. ההקלטה גם מאפשרת מעקב ושמירה מיוחדת של נתונים לפי בחירה.

המערכת, כבר היום, מראה את יעילותה הטיפולית ובהמשך אף תוכל אחרי אבחון בסיסי, לתת למטופל תוכנית להמשך טיפול ואף לעקוב אחריה. כדי שפיזיותרפיסטים יבינו את חשיבות  המערכת לאבחון ותרגול למניעת נפילות צריך להתגבר על שני מכשולים, כשהראשון הוא ברמת ההבנה המעשית והמחקרית של חשיבות מגוון היכולות של השליטה הנדרשות במנח העמידה ובשמירה שלו, כולל חזרה אליו (Wang, Pai, & Bhatt, 2021) (Malone, Bastian, & Torres-Oviedo, 2012) והשני המערכת צריכה להיות ידידותית למשתמש ועם ערך טיפולי יחסי למחיר שנדרש עבורו. 

4.2  יתרונות, חסרונות ותובנות שיאפשרו שימוש במערכת 

יחסית למערכות הניטור שבשימוש במרכזי הטיפול השונים, המערכת פשוטה לניוד וניתנת להרכבה מהירה בכל מקום וזאת בניגוד לרב מערכות הניטור האחרות לאותם מדדים. המערכת מאפשרת פידבק ויזואלי רציף גם לאבחון וגם לטיפול, עם הסתכלות פשוטה ובסיסית על המשתנים.  

המערכת נותנת מגוון רחב של נתונים הקשורים לשליטה על בסיס התמיכה בזמן עמידה, שמהם נתן להסיק גם על יכולות העמידה וגם על יכולות נוספות כמו הליכה לדוגמא. ובהמשך גם על הסיכוי לנפילות כתוצאה מניתוח הנתונים שנצפו. אחד היתרונות במערכת הוא שנתן לאסוף איתה גם את מרכז המסה וגם את מרכז הלחצים והיא תוכל לשמש את המשתמש הביתי או אנשי המקצוע בשטח.  

חסרונות המערכת קשורים לקונספט הטיפולי מאחורי הרעיון לפיתוח. אותה הבנה שיכולות השליטה על בסיס התמיכה בזמן עמידה ישפיעו על המשתנים השונים בזמן הליכה ובהתמודדות עם מצבים בלתי צפויים שעלולים להוביל לנפילה  Wang, Pai, & Bhatt, 2021)).        

יש היום מגוון רחב של מחקרים הקשורים לניהול מרכז המסה והתנהגות מרכז הלחצים שמאפשרים גם בצורה לוגית לבסס את נחיצות המערכת והביסוס הרעיוני שלה. השכנוע יגיע לאחר הביסוס המחקרי ליעילות המערכת שיש לה כרגע רק ביסוס רעיוני. המערכת נמצאת בשלבי פרוטוטיפ וצריכה לעבור פיתוח משמעותי עד שתוכל לשמש את המשתמש הבייתי, אבל אנשי מקצוע, כגון פיזיותרפיסטים יוכלו להשתמש בה במיידי. השימוש במערכת לא מחייב הבנה של הקונספט שבעקבותיו נבנתה ונתן להשתמש בה כמערכת שמודדת ואוספת נתונים, נותנת פידבק ומצלמת ונתן להתייחס לכל נתון בנפרד או ביחד. 

דרך המערכת אפשר יהיה ללמוד ולהבין איך הגוף שלנו מתמודד עם כוח הכבידה שהוא קבוע אבל, משפיע על התנועה שלנו בצורה רציפה ואפילו שהוא בלתי ניראה ולא משתנה לא נתן להתעלם ממנו. דרכו אפשר להבין את תנועת גוף האדם בגיל השונה, מההתפתחות המוטורית ועד הזקנה. אפשר להבין את הבחירות של הגוף לתנועה או תגובה (Cocks, A. J., Young, W. R., Ellmers, T. J., Jackson, R. C., & Williams, A. M. (2021).)

ואולי במקום להגיד שהגוף הגיב בצורה לא נכונה (מופיע גם במחקרים שונים), יש לנסות להבין למה הגוף הגיב כמו שהגיב. זה שתגובה הסתיימה בנפילה לא אומר שהגוף הגיב לא נכון. יחד עם ניתוח התגובה עלינו, אנשי המקצוע השונים, לזהות אילו מרכיבים הכרחיים לוקים בחסר, (כמותי או איכותי) לצורך התמודדות מיטבית עם כוח הכובד ולניהול מרכז המסה בתוך בסיס התמיכה.

זיהוי המרכיבים החסרים גם יאפשר לחפש מה גרם לכך והסיבות יכולות להיות מגוונות: כאב, פגיעה בטווחי מפרקים, פעילות שרירית לקויה, פגיעה תחושתית כולל שמיעה וראיה, ירידה קוגניטיבית,  הידלדלות העצם ועוד כל מיני מצבים פיזיולוגיים שחובה לשים לב אליהם ושעשויים להיות קשורים לאורך החיים היושבני   

Katzmarzyk, Friedenreich, Shiroma, & Lee, 2021)). קל וחומר כשמדובר באנשים עם קשיים מוטוריים מוכחים כמו פרקינסון ואירוע מוחי, וישנה חשיבות בנתינת הכלים המוטוריים האיכותיים של נשיאות משקל והעברות משקל, שמעוד נפגעים עקב הלקות.

אנשים אלו וגם אלו לאחר נפילות והליכים רפואיים עקב כך, זקוקים לשיקום שיחזיר אותם לתפקוד וגם כדי למנוע את הנפילה הבאה (Cieza, Causey,  Kamenov, Hanson, Chatterji, & Vos, 2020). המערכת החדשנית תוכל לייעל את תוצאות השיקום.  המערכת תאפשר ירידה לפרטים הבסיסיים והחשובים ולא תמנע גם את המורכבים. 

תמונה 1- רכיבי המערכת (מחשב, מסך, מצלמת קינקט- COM, משטח דוגם לחץ- COP),  

             תרשים של פעילות המערכת 

5. דיון וסיכום  

לאחר הצגת הספרות המדעית  העדכנית, המסקנה שלי היא שיש צורך בהסתכלות רחבה יותר על סוגיית הנפילות בגיל המבוגר ובכלל.  הידיעה הברורה שסוגיה זאת תלך ותדרדר עקב אורח החיים היושבני והעליה בתוחלת החיים העולמית. את הנפילות אי אפשר למנוע, אבל אפשר לנסות לצמצם ולמזער את תוצאות הנזק הגופני כתוצאה מהנפילה.  

בתהליך ההזדקנות חלה הדרדרות ביכולות המוטוריות, תחושתיות וקוגניטיביות. בעבודה זאת הושם דגש על הניסיון להבין את הביומכניקה של היכולות המוטוריות הקשורות לשליטה על בסיס התמיכה בזמן עמידה והליכה.

הניסיון שלי בעבודתי עם המערכת החדשנית שפיתחתי בשנתיים האחרונות, מראה תוצאות טיפוליות טובות הקשורות ליכולות ומגוון השליטה על בסיס התמיכה. במערכת החדשנית יש שילוב והתייחסות למרכז המסה COM, מרכז הלחצים של המגע עם הקרקע COP ומפת הלחצים של כפות הרגליים שגם מגדיר את בסיס התמיכה BOS וכל זאת עם פידבק ויזואלי שנמשך לכל אורך הפעילות.

לאחר הבאת הספרות המקצועית הרלוונטית, ברור לי מעל לכל ספק שיש התכנות למערכת הזאת ועליה לעבור לביסוס מחקרי כדי להראות את יעילותה בנושא מניעת הנפילות באוכלוסייה המבוגרת וגם כמערכת שתאפשר הבניית תוכניות למניעה עתידית של נפילות.

מבחינתי המחקרים שהבאתי מייצרים – PROOF OF CONCEPT למערכת החדשנית. לפי המחקרים יש חשיבות גם למרכז המסה, גם למרכז הלחצים וגם לבסיס התמיכה ושמוסיפים אליהם גם פידבק ויזואלי ותחושתי דרך ערוצי המודעות, מקבלים מערכת שנותנת ותיתן בעתיד תוצרים איכותיים ומדידים. 

לאור המידע שהובא בעבודה זאת, ישנה חשיבות גדולה בשיתוף פיזיותרפיסטים בתוכניות ההתערבות למניעת נפילות Vincenzo, Hergott , Schrodt , Perera , Tripken , Shubert & Brach, 2021)). ישנה גם חשיבות בפיתוח תוכניות התערבות איכותיות וידידותיות. 

הבנה מוטורית מוסברת ועניינית תוכל לעזור בהתמודדות עם מורכבות סוגיית הנפילות בארץ ובעולם.